Блог Роял Медикал Трейдинг

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19: РЕАБИЛИТАЦИЯ

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19: РЕАБИЛИТАЦИЯ


Лазерная терапия успешно применяется практически во всех областях клинической медицины более 50 лет.

Метод отличается универсальностью и высокой эффективностью благодаря воздействию энергии лазерного света на основные механизмы регуляции физиологических процессов в организме человека, включая все фазы инфекционного процесса.

COVID-19


Скачать полный текст монографии



Реабилитация больных COVID-19

Основные цели медицинской реабилитации: предотвращение или минимизация осложнений заболевания, длительной вынужденной гиподинамии, изоляции, лечение развившихся осложнений, восстановление физического и психического функционирования до уровня, максимально возможного для данного пациента в данной клинической ситуации [Демченко Е.А. и др., 2020].

«Медицинскую реабилитацию для пациентов с соматическими заболеваниями (нарушениями структур, функций, активности и участия вследствие COVID-19) рекомендовано проводить как непосредственно в отделении, так и дистанционно с использованием телемедицинских технологий , используя аудио и видеоматериалы. Пациенты, имеющие нарушение функций вследствие заболеваний или состояний центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы, проводятся по решению врачебной комиссии медицинской организации на основании мультидисциплинарной оценки» [Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация … (COVID-19)», 2020].

Дизосмия (греч. osme – обоняние) – нарушение обоняния, извращённое восприятие запахов, аносмия – полная или частичная потеря обоняния. Эффективных методов решения проблемы пока не предложено. Рекомендация по применению системных стероидов основана на публикациях, не связанных с COVID-19 [Hura N. et al., 2020], соответствующие исследования не проводились, эффективность сомнительна, зато вполне очевидны негативные последствия от применения гормональных препаратов.

Как известно, это нарушение является одним из характерных (но не единственным) клинических признаков COVID-19 и выявляется у 50% пациентов [Saniasiaya J. et al., 2020]. Обонянию человека многие специалисты придают особое значение не только в связи с выполнением сигнальной функции (пищевой, половой, охранительной, ориентировочной), но также и защитной. Нарушение обоняния становится серьёзной проблемой, особенно для одиноких и пожилых людей, когда утрачиваемая способность определения по запаху качества пищевых продуктов и/или присутствия в помещении гари или газа резко увеличивает опасность для их жизни. Нельзя забывать и о ведущей роли обоняния в реализации вкусовых ощущений, оно в целом существенно влияет на эмоциональное состояние человека и его работоспособность.

Исходя из понимания механизмов БД НИЛИ, а также данных литературы и собственного опыта, можно с уверенностью говорить о том, что только лазерная терапия сможет оказать реальную помощь в данном случае, поскольку данный метод позволяет воздействовать практически на все звенья патогенеза заболевания.

Выделяют три формы дизосмии: перцептивная, кондуктивная и смешанная; в остром, подостром и хроническом течении [Морозова С.В., 1997]. По данным разных авторов, основными причинами, вызывающими дизосмию (кроме десятка значительно реже встречающихся), являются [Морозова С.В., 1997; Омаралиева Д.А. и др., 2012]:

  • инфекционные, в том числе вирусные, заболевания (46,6–45,7%);
  • вдыхание раздражающих пахучих веществ (8,7–13,0%);
  • черепно-мозговая травма (10,3–34,7%);
  • стрессовые ситуации (7,9–10,8%).

Но в основе патологии всегда лежат нарушения клеточного метаболизма и гипоксия, препятствующие восприятию, и/или нарушения в проведении нервного импульса [Морозова С.В., 1997]. Именно разнообразием причин объясняется как достаточно высокий уровень заболеваемости, так и необходимость реализации комплексного подхода к лечению.

В то же время хорошо известно, что освечивание НИЛИ оказывает антигипоксическое и стимулирующее клеточный метаболизм действие, позволяет нормализовать как центральное, так и периферическое кровообращение, восстановить иннервацию [Кочетков А.В. и др., 2012]. Этим и обусловлен выбор лазерной терапии в качестве базового метода лечения, не исключая другие, в том числе специфической направленности [Морозова С.В., 1999; Морозова C.B. и др., 2007]. Первыми предложили использовать ЛТ для борьбы с потерей обоняния С.В. Морозова с соавт. (1995), которыми было показано, что эндоназальное воздействие непрерывным НИЛИ (λ = 633 нм, ПМ 2 мВт/см2, экспозиция 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур) позволяет получить эффект в той или иной степени у всех 40 пациентов. В целом положительный результат зависел от формы и длительности нарушений и причины, их вызвавшей. Положительная клиническая динамика коррелировала с данными ольфактометрии, а эффективность ЛТ повышалась в комплексе с медикаментозным лечением [Морозова С.В., 1997]. Результаты лечения существенно улучшаются при подключении лазерной акупунктуры [Шибина Л.М. и др., 1996]. При использовании импульсных ИК-лазеров воздействие проводится снаружи без световодов, т. е. эндоназальная методика заменяется на чрескожное освечивание [Овчинников Ю.М. и др., 1995, 1996].

Эти результаты подтверждают другие авторы. Положительная клиническая динамика, которая выражалась в субъективном улучшении восприятия и распознавания пахучих веществ и коррелировала с данными ольфактометрии, достигнута у всех 29 пациентов с дизосмией после ЛТ (λ = 633 нм, НР, эндоназально, ежедневно 8–10 процедур). Лучшие результаты получены у больных с острой и подострой формой дизосмии после перенесённого гриппа и ОРВИ. Эффективность лазеротерапии повышается в комплексе с медикаментозной терапией [Омаралиева Д.А. и др., 2012].

При лечении детей с вазомоторным ринитом мы использовали комбинированную методику, освечивание также проводили эндоназально (λ = 633 нм, мощность на выходе специальной насадки 4–5 мВт, от 1 до 2 мин, на курс 7–10 процедур ежедневно). Но дополнительно использовали лазерную акупунктуру на следующие точки: VC12, MC6, G14, E36 (симметрично), RP6 (симметрично). Обоняние восстанавливалось у 2/3 пациентов уже после первых 2–3 процедур [Курочкин А.А., 2000].

Ранее для взрослых при пониженном обонянии было рекомендовано воздействовать контактно на кончик носа и ТА: внемеридианная ТВМ2 (э чжун) в центре лба и VG17 (нао ху) – на каждую зону по 30 с [Буйлин В.А., Москвин С.В., 2001; Москвин С.В., Купеев В.Г., 2007].

Для лазерной акупунктуры используются известные и хорошо отработанные параметры методики (табл. 18) [Москвин С.В., Агасаров Л.Г., 2020; Moskvin S.V., Agasarov L.G., 2020], но рецепты могут различаться [Шибина Л.М. и др., 1996].


Частные методики лазерной терапии на этапе реабилитации больных COVID-19

Как показывает практика, наиболее эффективным вариантом лазерной терапии при комплексных нарушениях, характерных для COVID-19, является внутривенное лазерное освечивание крови – комбинированная методика ВЛОК-525 + ЛУФОК®. Лазерные терапевтические аппараты серии «Матрикс» и «Лазмик», лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-525-2 (зелёный спектр, λ = 525 нм, мощность на выходе световода 1,5–2 мВт, экспозиция 7–10 мин) и лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-365-2 (УФ-спектр, λ = 365–405 нм, мощность на выходе световода 1,5–2 мВт, экспозиция 3–5 мин). На курс 5–7 ежедневных процедур с чередованием режимов через день [Москвин С.В. и др., 2018].

При отсутствии возможности внутривенный метод ЛО можно заменить НЛОК – импульсное НИЛИ красного спектра: длина волны 635 нм, импульсная мощность 40 Вт (матричная лазерная излучающая головка МЛ-635-40), плотность мощности 5 Вт/см2, длительность светового импульса 100 нс, частота повторения импульсов 80 Гц, на левую надключичную область в течение 5 мин.

Местное воздействие проводится импульсным ИК НИЛИ на область проекции патологического очага (зоны повреждения, чаще всего лёгких): длина волны 904 нм, длительность светового импульса 100 нс, импульсная мощность 60–80 Вт, плотность мощности 8–10 Вт/см2, частота 80 Гц, экспозиция 1,5 мин на одну зону (всего 2–3).

Дополнительно с этими же параметрами освечивается проекция тимуса и селезёнки – по 1 мин, печень – 2 мин, точка Е36 (цзу сань ли) – 0,5 мин.

Указанный метод был опробован в период с 01.04.2020 по 30.06.2020 в Туле и Санкт-Петербурге. Курс реабилитации прошли 22 человека после атипичной пневмонии различной степени тяжести преимущественно без дыхательной недостаточности, либо с недостаточностью I–III ст. на этапе разрешения патологического очага по данным компьютерной томографии (КТ). Условием принятия на реабилитацию таких пациентов было наличие двух (в соответствии с рекомендациями МЗ РФ) отрицательных мазков. При первичном осмотре 90% пациентов предъявляли неспецифические жалобы, характеризующие наличие синдрома гипоксии (явления астенизации, недомогание, потливость), примерно у трети пациентов были выявлены жалобы на одышку инспираторного характера, около 5% жаловались на ощущение неполного вдоха либо затруднение выдоха. По данным физикального исследования у большинства пациентов фиксировался грудной тип дыхания, являющийся менее физиологически выгодным, снижение амплитуды экскурсий грудной клетки, аускультативная картина соответствовала стадии разрешения пневмонии. Всем пациентам в схему реабилитации кроме дыхательных тренировок и занятий на тренажёрах, вибрационной гимнастики и аэрозольтерапии был добавлен курс лазерной терапии (аппарат «Матрикс»). На курс 12–15 процедур, ежедневно или через день [Москвин С.В. и др., 2020].

Хорошую переносимость лечения продемонстрировали 100% пациентов, уже после второй процедуры отмечалось улучшение отхождения мокроты за счёт повышения эффективности кашлевого толчка, улучшение общего самочувствия, к 5-й процедуре – снижение выраженности явлений общей гипоксии. К концу курса реабилитации полный регресс жалоб фиксировался у 90% пациентов. По окончании курса рекомендовано самостоятельное продолжение дыхательных тренировок с целью повышения функциональных резервов лёгких и поддержания их работоспособности на максимально высоком уровне [Москвин С.В. и др., 2020].

Результаты ЛТ на этапе реабилитации сравнивали до начала курса, через 5 и 15 дней в двух группах по 10 человек. Пациентам 1-й группы назначали стандартные процедуры (ЛФК и др.) согласно рекомендациям, во 2-й группе эти процедуры сочетали с лазерной терапией. Оценку состояния пациентов, согласно клиническим рекомендациям, проводили по шкале Борга и MRC (одышка) [Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация … (COVID-19)», 2020; Borg G., 1990; Williams N., 2017]. Для анализа полученных данных использовали программу Microsoft Offi ce Excel (2013) с пакетом статистического анализа данных. Статистически значимые различия показателей считали подтверждёнными при уровне значимости p < 0,05.

Результаты приводятся на рисунках ниже (сравнительные графики).


Группы достоверно не различались по критериям тяжести заболевания, среднее значение баллов по шкале Борга в группе 1 до начала лечения – 15,4 ± 1, в группе 2 – 15,7 ± 0,9, среднее значение баллов по шкале MRS (одышка) в группе 1 было 2,3 ± 0,5, в группе 2 – 2,2 ± 0,6. После лечения среднее значение баллов по шкале Борга в группе 1 снизилось до 13,7 ± 1,1, в группе 2 – до 12,1 ± 0,7, среднее значение баллов по шкале MRS (одышка) составило 1,3 ± 0,6 и 0,5 ± 0,5 соответственно. Важным результатом также является то, что в группе 1 по шкале Борга показатель достоверно снизился на ≥2 балла у 7 человек, в группе 2 – у 10 человек, по шкале MRS показатель достоверно снизился на ≥1 балл в группе 1 у 6 человек, в группе 2 – у 10 человек. Таким образом, у всех проходивших реабилитацию пациентов на фоне лазерной терапии достоверно повысилась толерантность к физической нагрузке, существенно снизилась или исчезла одышка.

Сокращение сроков реабилитации оценивали по времени наступления первых клинических улучшений у 50% пациентов с изменением балла по шкале Борга на 1 пункт. Этот показатель составил в среднем в 1-й группе 5,6 дня, во 2-й группе – 3,2 дня.

В Центральной клинической больнице восстановительного лечения ФМБА России летом-осенью 2020 года провели реабилитацию 31 пациента с пневмонией, вызванной вирусом SARS-СoV2, и коморбидными состояниями (ССЗ, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, ХОБЛ и др.). Степень поражения лёгочной ткани варьировала от 25 до 92%. Применяли все представленные выше методики лазерной терапии, которые хорошо себя зарекомендовали в лечении больных с тяжёлыми формами поражения лёгких при COVID-19 [Кочетков А.В. и др., 2020].

На фоне ЛТ все пациенты субъективно отмечали улучшение общего самочувствия, облегчение болей в груди при кашле, улучшение отхождения мокроты, уменьшение одышки. Кроме этого, у всех пациентов были отмечены улучшение сатурации по данным пульсоксиметрии в среднем c 93 до 97%, стабилизация ФВД с увеличением жизненного объёма лёгких и положительная динамика при повторной компьютерной томографии. Важно, что в процессе реабилитации происходила нормализация психоэмоционального статуса, уменьшение астенических и тревожно-депрессивных состояний (по данным госпитальной шкалы депрессии Бека и теста многостороннего исследования личности).

Применение лазерной терапии при лечении больных COVID-19 в ЦКБВЛ ФМБА России ранее было впервые упомянуто в качестве примера представленных выше перспективных немедикаментозных методов лечения пациентов [Кочетков А.В. и др., 2020]. Клинические данные по мере накопления опыта мы планируем освещать более широко и подробно в специализированных научных журналах, с проведением статистического анализа результатов, доказательными выводами эффективности применения метода и персонализированных подходов в комплексном лечении и профилактике осложнений.

    Ответим на все ваши вопросы